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          1. 超聲引導下高位自體內瘺血管PTA術案例分析

            2020-07-17    2226

            動靜脈內瘺手術,主要用于血液透析治療。動靜脈內瘺術是一種血管吻合的小手術,將前臂靠近手腕部位的動脈和鄰近的靜脈作一縫合,使吻合后的靜脈中流動著動脈血,形成一個動靜脈內瘺。


            ▎病情簡介


            患者男性,55歲,2018年11月因“左前臂動靜脈內瘺震顫減弱2月余,再發半天”入院。
            病例特點:無局部皮膚發紅、皮溫無升高,診斷為“左前臂動靜脈內瘺血栓形成、慢性腎臟病5期”,予氫氯吡格雷抗血小板凝集治療后透析流量充足入院。今日下午患者血液透析后發現內瘺處血管坍塌,為進一步診治入院。
            擬施手術:超聲引導下內瘺血管狹窄球囊擴張并機械碎栓術

            檢查配置:iUS Apsaras 3超聲儀。


            ▎術前內瘺血管檢查


            觸診內瘺血管交替表現為明顯的搏動感和細微的震顫,因內瘺流量減低,穿刺難度增加,穿刺點皮下出現淤青血腫,透析時超聲檢測血流量勉強達到178ml/min。
             

            1

            右上肢頭靜脈-肱動脈自體內瘺


            ▎術前彩超評估


            對于內瘺血管狹窄病變的彩超評估,超聲一般測量以下三個數據:
            1.測量狹窄處血管內徑;
            2.測量瘺管血流量;
            3.測量狹窄處和狹窄處上游血管PSV,獲取PSVR值(PSV為收縮期峰值流速,PSVR為收縮期峰值流速比值,對于自體內瘺靜脈流出道,PSVR=狹窄處PSV/上游距狹窄2cm處PSV,大于2:1提示超過狹窄率>50%)。該內瘺吻合口內徑尚可,約4mm。

            內瘺上方至穿刺點存在多處狹窄,表現為連續啞鈴狀,最狹窄處內徑約1.5mm,其中一段狹窄長度約4cm,多普勒彩色可見五彩血流。測得PSVR=(415.2/154.3)=2.69。


            ▎術前思路


            患者當前可以選擇的血管通路方式如下:
            1.右上臂頭靜脈內瘺血管的修復;
            2.右上臂內側貴要靜脈-肱動脈建立人工血管內瘺;
            3.左側(對側)肢體重建立高位自體內瘺;
            4.頸內靜脈植入半永久性導管。
            鑒于維持性血液透析患者血管通路建立的原則:
            該患者首選自體內瘺,其次為人工血管內瘺,最后才考慮半永久性導管置入,并盡可能減少中心靜脈臨時導管的置入。而無論是新建自體內瘺亦或人工血管內瘺,均需要置入臨時導管過渡,因此,本著充分利用患者血管資源的原則,首選方案為頭靜脈內瘺血管的修復。
            評估患者目前頭靜脈內瘺的狀況如下:
            1.患者因前臂血管條件差,初始建立頭靜脈的高位內瘺,內瘺可穿刺段血管長度有限(既往透析回路選擇的是下肢靜脈);
            2.彩超評估頭靜脈表現為多處狹窄,呈串珠狀。

            綜上,通過外科手術的方法難以修復,只能通過PTA維護該內瘺血管的通暢性。另外患者肱動脈流量充足,內瘺吻合口內徑約4mm,既往無遠端肢體竊血改變也無心功能低下,因此,采取經頭靜脈近端入路,逆行PTA術,術后即可頭靜脈穿刺引血透析,避免臨時導管的置入。


            ▎手術過程


            1、上臂頭靜脈逆行穿刺置入鞘管
            圖120207171025281
             
            2、從鞘管推注普通肝素15mg抗凝

            圖220207171028162


            3、引入超滑導絲,導絲順利過吻合口放置在橈動脈
            圖320207171037303
             
            4、選擇6mmX40mm的高壓球囊從頭靜脈遠端向近端逐段擴張

            圖420207171042434


            手術經過:患者仰臥位,右前臂取外展位,消毒、鋪巾。B超探頭套上無菌膜,建立PT路徑,在內瘺血管的近心端,距離肘部約2cm處為穿刺點,局麻后穿刺血管,成功后送入導絲,延超滑導絲進入6mmX40mm球囊,定位與血栓出加壓球囊至25Pa,機械碎栓,撤壓后重復加壓1到2次,依次更換球囊位置至各個病變血管的數個狹窄段,分別加壓、擴張后,回撤球囊,彩超探查內瘺血管通暢,血流量充足。順序撤導管、撤鞘管,穿刺部位加壓包扎。


            ▎小貼士


            1、血管通路意義
            血液凈化是終末期腎臟病及其它重癥疾病的主要治療方法,而良好的血管通路是血液透析順利進行的基礎。
            血管通路則是維持血液透析患者的生命線。
            2、PTA球囊術原理

            PTA即經皮腔內血管成形術,是指經皮穿刺置人導絲、球囊導管、支架等器械,對狹窄或閉塞的血管進行擴張和再通的技術??捎糜谌韯用}、靜脈、人造或移植血管,是臨床治療血管狹窄閉塞性疾病的首選方法。


            ▎檢查配置超聲診斷儀——iUS Apsaras 3

            iUS Apsaras 3超聲采用了緊湊而符合人機工程學的機身設計,主機移動靈活,同時主機系統采用模塊化智能設計,可提供便捷操作,應用不同配置滿足不同領域超聲檢測:
            1. 有源蘋果探頭  
            2. 大尺寸觸屏操控
            3. 19寸專業醫用顯示器
            4. 流程優化,K-touch一鍵優化
            5. 常規與婦產應用
            6. 心臟與血管應用


            來源 | 超聲事業部
            撰稿 | 劉璐
            審校 | 黃繼廬

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